微附睾丸精子抽吸
简介：
目前，附睾取精手术主要包括经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）和显微附睾精子抽吸术（microsurgical epididymal sperm aspiration，MESA）。MESA是在手术显微镜放大的视野中寻找扩张的附睾管进行穿刺或切开，并吸取含有精子的附睾液。虽然PESA具有创伤小、操作简单、不需要显微手术设备等优点，但是MESA是梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA）获取精子的最佳术式和金标准。迄今关于精子获取和ICSI方面所发表的相关文献中，使用最多的取精手术就是MESA。因为与其他取精手术相比，利用MESA获取的精子数量多且活动力好，易于冷冻保存和供多个ICSI周期使用，并且可以减少附睾液被血细胞污染的机会。研究表明，OA患者使用MESA获取精子的成功率高达95%～100%，平均每个MESA手术病例可以获得15～95× 106条精子，平均精子活动率在15%～42%之间，98%～100%的病例获得的精子可以用于冷冻保存。然而MESA很少用于非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia，NOA），因为睾丸生精功能严重受损时，在附睾管中几乎不可能找到精子，而且穿刺不扩张的附睾管的技术难度很大。因此，MESA术前一般要通过阴囊触诊、睾丸体积测量、性激素检查、睾丸活检、精浆生化和超声检查等方法诊断无精子症的类型，OA患者推荐使用MESA手术。
手术适应证
- 梗阻性无精子症患者，或者由于勃起功能障碍或射精功能障碍无法正常排出精子的患者，尤其是当这些患者通过PESA或传统睾丸取精手术（TESE和TESA）无法获得精子时。
- 附睾输精管吻合术中检查。
术前准备
- 术前晚上用温水及肥皂清洗外阴，常规刮除阴毛。
- 术前1周禁用阿司匹林等抗凝药物，以免加重手术时伤口出血。
- 术前1周禁欲。
【麻醉和体位】采用骶管麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉，仰卧位。
手术步骤
常规消毒，术者取阴囊中线切口或双侧阴囊横切口。切开阴囊皮肤、肉膜和睾丸鞘膜，暴露睾丸和附睾。术者用左手的拇指和示指固定附睾，在10～15倍手术显微镜下观察附睾，从附睾尾检查至附睾头，寻找和选择那些扩张的、含有金黄色半透明液体的附睾管，通常可以在附睾头部找到这样的附睾管。尽量避免选择那些黄色不透明的附睾管，因为这样的附睾管通常只含有精子碎片和细胞残骸。选择好附睾管后，在15～20倍手术显微镜下，用15°显微手术刀切开附睾被膜，用双极电凝精确止血。游离扩张的附睾管，并切开直径0．3～0．5mm的切口。
用微量吸液管在切口处吸取附睾液，滴在无菌载玻片上，加1滴精子转运液，在显微镜下检查是否有精子存在，并评估精子浓度和活动力。如果没有发现精子，用双极电凝封闭附睾管切口，在更靠近睾丸的区域重新选取扩张的附睾管切开检查，直至获得足够多的具有活动力的精子。活动力好的精子通常位于附睾头部的靠近睾丸的区域。
发现活动精子后，将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内，附睾液可通过虹吸作用进入管内（下图）。轻柔挤压睾丸和附睾，可增大切口处的流量。可以依次使用多支微量吸液管吸取附睾液，直到切口处没有附睾液流出，或者直到收集到含有足够多精子的附睾液。也可以将微量吸液管通过医用硅胶管连接到一个抽吸装置上，它由一个1ml塑料注射器和一个10ml玻璃注射器构成。只要轻轻抽吸，附睾液就可进入微量吸液管，经过医用硅胶管流入塑料注射器。如果没有玻璃微量吸液管，也可以使用带有25－gauge血管穿刺针的1ml塑料注射器吸取附睾液，注射器中要预先吸取少量精子转运液。
将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内，附睾液可通过虹吸作用进入管内
通常在10～20min内，可以收集到10～20μl的附睾液。用少量精子转运液冲洗微量吸液管，将附睾液和精子转运液（0．5～1ml）一起注入无菌容器内备用。将这些含有精子的液体分成若干等份，确保每份含有至少数千条正常形态的活动精子，然后将这些液体直接用于ICSI或者冷冻保存。这些冷冻保存的精子可以用于多个ICSI周期以获得最佳的生育结局。
收集完附睾液后，用双极电凝精确止血，附睾管切口可以用间断的9－0尼龙线缝合或用双极电凝烧灼，附睾被膜用6－0聚丙烯线缝合。将附睾和睾丸复位后，用可吸收缝线缝合睾丸鞘膜和肉膜，用带角针的5－0缝线缝合皮肤切口，用小块纱布覆盖皮肤切口。将阴囊托高以减轻术后阴囊水肿。
术后处理
- 避免剧烈活动，禁欲至少半个月。
- 口服抗生素3～7天。
- 手术2天后更换伤口敷料，术后7天拆线。
并发症及防治
- 阴囊血肿、皮肤出血或感染：术中应注意无菌操作和彻底止血，术后常规口服抗生素。
- 附睾纤维化或附睾管阻塞：避免反复切开附睾管，尽量减少切开次数。
（高勇 刘雅峰 郭海彬 汪中杨 廖勇彬）
点评
在过去的十余年里，生殖医学成为现代医学发展最快的几个领域之一，显微外科技术在其中扮演了重要的角色。显微外科的睾丸取精技术（MTESA或MTESE）和显微外科附睾取精技术（MESA），与IVF和ICSI等辅助生育技术的结合，使得过去一直被认为是难以治疗的因生精功能障碍所致的NOA的治疗成为现实。
传统的TESE技术需要在睾丸上多次随机活检，切除的睾丸组织体积较大（＞700mg），存在对睾丸造成永久性损伤的危险。通过使用显微镜，可选择一个血管分布相对较少的区域进行活检。睾丸被膜打开后，在20～25×放大镜下可见到单个的精曲小管，睾丸的血供也非常容易辨认。同时也可检查睾丸中是否存在含有正常精曲小管（含有许多发育着的生精细胞）的精子发生活跃区域。正常精曲小管通常较大，看上去透明度不如没有精子产生的小管，因此很容易与管径小得多的唯支持细胞综合征或硬化管道区分。与使用传统TESE技术或从相邻睾丸组织活检相比，可以看出采用连续的显微切割精曲小管（＜10mg或2mm长）技术获得精子的优点。Schlegel指出在一系列的TESE手术中，采用显微切割技术可使精子获得率从45%提高到63%。美国Cornell大学对1176例病人进行分析显示精子获得率为52%，受精率为51%／每次卵子注射；取得精子的病人夫妇，临床妊娠率达到48%，继续妊娠率为41%。
根据Cornell大学的经验报道，FSH水平、年龄可预测精子获得成功率，有趣的是高FSH水平及大龄反而有相对高的成功率，而睾丸大小与其成功率高低无关。在MTESE术前，一般不推荐行睾丸活检。在MTESE手术时，即使在开始一侧未找到精子，也有8%几率在对侧睾丸能找到精子。
